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カルテが書けない療法士になるとその先の成長はなくなる!!

カルテが書けない療法士が多い

カルテが書けないといっても実際に書けないわけではなく
カルテの内容がないただの
「文章」を書いている人が多いということである

カルテとは何のために書くのか?
ただ治療をしましたよっていうものであれば
サインだけで済むものである

カルテを書く意味とは

カルテはSOAPで書かれていることが多い
最近はSOAPの意味を知らない新人もいる

Sが主観的情報
患者さんの言っていた事を、そのまま記載
※そのとき何を思っていたが、どのような状況だったかを一目でわかるように書く

Oが客観的情報
患者さんの行動、表情、検査データや行った治療内容・リハビリ内容を記載

Aがアセスメント(評価)
SとOから、何が考えられるかを記載
※ここが一番大事!!これがないとただの文章になってしまう

Pがプラン
Aをもとに、今後どのような計画を進めていくかを記載
※経時的な変化を見るうえではしっかり考えて書く必要がある

最近見る機会が多いカルテ

S:痛いですね
O:著変なし

終わり・・・

何を行ったのかわからないし
どこが痛いのかもわからない
しかも、どのように痛いのかも記載されていない

毎日見ていて変わっていないのかもしれないが
それならなおさら、なぜ変わらないのかを評価しないといけない

自分のやっている内容が意味ないですと言わんばかりのカルテである

確かに、慢性期や進行形の疾患で変わらないこともあるかもしれないが
あまりに雑すぎて何も言えなかった

考えることを辞めない

療法士である以上考えることは一生続く
これができなくなった療法士は今はまだ大丈夫でも
徐々に淘汰されていくだろう

頭の中に絵が描けているならそれを表現しないと何の意味もない
後輩もその姿だけではなく
カルテも内容を見て成長していくものだ

考えを少しでも共有するために
自分の考えをしっかりカルテに残してほしい

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